混凝土浇筑5死5伤坍塌事故调查报告：6人被刑拘

        建设单位压缩工期，施工单位项目部在质安站下达安全隐患整改通知后，并没有停工整改。主要关键岗位人员未到岗，特种作业人员无证上岗。监理单位出具不实整改报告。

　　2019年1月25日下午13时13分许，位于东阳市南马镇花园村的花园家居用品市场建设工地在进行三楼屋面构架混凝土浇筑施工时突然发生坍塌，当场造成1人死亡，9人受伤。1月26日，1名受伤人员经抢救无效死亡。2月3日，又有3名受伤人员经抢救无效死亡。事故共造成5人死亡，5人受伤。

　　一、基本情况

　　（一）项目概况

　　花园家居用品市场建设项目位于东阳市南马镇花园村，该工程为地下一层地上三层，框架结构，建筑占地面积14821平方米，总建筑面积62713平方米，其中地下室建筑面积18967平方米，地上建筑面积43746平方米。建筑高度为19.850米，室内地坪设计标高±0.000相当于黄海高程106.100米，地下室层高5.12米，一层层高5.3米，二层、三层层高5.1米。

　　（二）相关单位情况

　　1、建设单位

　　浙江某集团有限公司。

　　2、施工总承包单位

　　浙江某建设集团有限公司。

　　3、监理单位

　　浙江某监理有限公司。

　　4、设计单位

　　浙江某建筑设计有限公司。

　　（三）项目合同签订情况

　　2018年8月15日，浙江某集团公司下属东阳市花园红木家具开发有限公司与浙江某设计公司签订建设工程设计合同，委托浙江某设计公司承担花园家居用品市场项目工程设计。

　　2018年8月20日，浙江某集团公司和浙江某监理公司签订建设工程委托监理合同，监理范围和监理工作内容为施工安装阶段全过程监理。

　　2018年9月6日，楼金武以浙江某建设公司的名义向浙江某集团公司提交项目承建意向申请书。9月12日，浙江某集团公司经会议研究，对楼金武提交的项目承建意向申请书达成初步意见。10月3日，浙江某集团公司召开会议，对其中项目承建的内容进行调整，主要是对工期提出明确要求，要求该项目于2019年1月30日农历春节前完成主体封顶，4月30日前完成竣工，并制定了相应的奖罚措施。

　　2018年10月13日，浙江某集团公司和浙江某建设公司签订建设工程施工合同，合同约定浙江某集团公司将花园家居用品市场建设工程发包给浙江某建设公司，施工日期为2018年9月30日至2019年4月30日。

　　2018年10月24日，浙江某建设公司与楼金武签订花园家居用品市场工程项目部经济责任制承包合同，承包方式为包工包料，合同金额为8000万元。

　　花园家居用品市场项目使用许红霞、楼高辑、叶魁、张锐、张杰阳、蒋军龙、吴正华、许丽婕等人的资格证书完成花园家居用品市场项目质量安全监督备案手续。项目部实际在岗人员为施工总负责人麻宝龙（现场执行经理），施工负责人沈有良（现场生产经理），现场安全负责人陆康峰（现场安全组长）等人员。

　　（四）项目施工监督管理情况

　　花园家居用品市场建设项目自2018年10月12日办理质量安全监督备案手续到事故发生当日，东阳市建设工程质量安全监督站（以下简称东阳市质安站）监督员黄珍和金烨垚共对该项目实施质量安全监督检查9次，其中分别在2018年11月8日、2018年12月21日、2019年1月18日对于检查中发现的事故隐患下发了限期整改通知书。

　　2018年11月8日，东阳市质安站发现项目经理许红霞请假未到岗，请假制度未严格执行，安全资料滞后，三级安全教育欠缺等安全隐患，向施工单位下发了整改通知书，要求11月15日前完成整改。11月15日，浙江某监理公司在备案项目经理和实际人员不一致问题没有整改到位的情况下回复整改完成。

　　2018年12月21日，东阳市质安站对花园家居用品市场建设工地进行监督检查，发现该项目施工现场临时消防设施未设置，支模架立杆间距分布不均，外架搭设欠规范等安全隐患，向施工单位下发了整改通知书，要求12月28日前完成整改。12月28日，浙江某监理公司回复已按要求整改。

　　2019年1月18日，东阳市质安站对花园家居用品市场建设工地进行监督检查，发现该项目悬挑架二次悬挑无方案等安全隐患，当即向监理单位和施工单位下发了监督检查整改通知单，责令悬挑架二次悬挑部位立即停止施工并进行整改，限在1月25日前整改完毕，由监理单位督促检查并将整改情况书面报告东阳市质安站。1月19日，浙江某建设公司到该项目工地进行安全检查，要求对于检查中发现的悬挑操作架无方案、部分架子工未佩戴安全带等安全隐患马上落实整改，并向项目部下发安全隐患整改通知书，限1月24日整改完毕。1月23日，浙江某监理公司现场监理部针对屋面构架施工存在的安全问题，向建设单位和施工单位下发了监理通知单，要求对存在的安全隐患立即进行整改，整改复查合格后再进行下道工序。1月24日，浙江某建设公司对整改情况进行验收，由于存在扣件立杆间距过大、上下水平杆未设置、斜拉杆过少等问题，验收未获通过，浙江某监理公司未签发混凝土浇捣令。

　　二、事故发生经过

　　1月18日，东阳市质安站下达安全隐患整改通知后，项目部并没有停工整改。1月23日，沈有良向麻宝龙汇报1月25日将要浇筑三楼屋面构架。1月24日下午，沈有良按照项目部工作分工开展浇筑前的准备工作，电话联系东阳市花园华泰建材有限公司要求1月25日运送100方混凝土到项目部工地。同日下午，沈有良通知泥工班带班陈庆明1月25日浇筑后浇带和三楼屋面构架。2019年1月25日上午8时左右，花园家居用品市场项目部泥工班带班陈庆明等人按照要求开始浇筑后浇带。9时左右，陈庆明等人开始浇筑三楼屋面构架，午饭后继续浇筑。13时13分左右，三楼屋面构架在浇筑混凝土施工过程中突然发生坍塌，现场10名作业人员随即坠落地面并被坍塌物掩埋。

　　三、应急救援和善后处置经过

　　事故发生后，经过连续不间断抢险救援作业，10名被困人员先后被成功救出，9名受伤人员第一时间被送往医院进行救治。当日下午16时10分事故现场救援结束。1月27日，2名死亡人员的家属与当事人达成善后调解协议，2月3日，另外3名死亡人员的家属与当事人达成善后调解协议。目前，5名受伤人员已经转入康复治疗。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　支模架架体立杆横向间距为500mm，纵向间距为1200mm，支模架高度为4200mm，搭设参数没有经过设计计算，搭设构造不符合相关标准的规定，支模架高宽比为8.2，超过规定的允许值且没有采取扩大下部架体尺寸或其它有效的构造措施等，导致模板支撑体系承载力和抗倾覆能力严重不足，在混凝土浇筑荷载作用下模板支架整体失稳倾覆破坏。

　　（二）间接原因

　　1、浙江某集团公司在未组织专家委员会审定措施方案及相应费用的情况下，将花园家居用品市场建设项目定额工期从360天压缩至210天，压缩了41%。设置工期提前奖，引导鼓励施工单位压缩合同工期。

　　2、浙江某建设公司以经济责任制承包方式成立花园家居用品市场施工项目部，项目部主要关键岗位人员未到岗履职，特种作业人员无证上岗，模板钢管扣件支撑作业人员未取得架子工上岗证。施工项目部未认真组织编制支模架专项方案，未能辨识出屋面构架属超一定规模危险性较大分部分项工程，未按照要求编制专项方案、组织专家认证，施工技术负责人未能认真审查专项施工方案。对东阳市质安站及监理单位下达的安全隐患整改要求未认真组织整改，在未按规定完成整改情况下擅自施工。

　　3、浙江某监理公司现场监理部未按规定对施工项目部、特种作业人员进行资质资格审查，对施工项目部主要管理人员不到岗，施工现场部分管理人员无证上岗，特种作业人员无证上岗监管不力。未认真审查施工单位组织设计和专项施工方案，未能发现屋面构架属超一定规模危险性较大分部分项工程，未编制危大工程监理实施细则。未严格执行旁站监理制度。出具不实整改报告。对于施工单位未按规定整改重大安全隐患而擅自施工的情况未及时上报有关主管部门。

　　4、浙江某设计公司未在设计文件中注明涉及危大工程的重点部位和环节，未提出保障工程周边环境安全和工程施工安全的意见。

　　5、东阳市质安站虽然对该项目技术方面安全隐患监管到位，但是对检查中发现项目经理长期不在岗及备案人员和实际人员不一致问题未能有效督促整改。

　　五、事故性质

　　经调查认定，该起事故为较大生产安全责任事故。

　　六、事故责任认定以及处理建议

　　（一）建议追究刑事责任人员

　　1、楼某某，花园家居用品市场施工项目承包人，未履行安全管理职责，对施工中存在的安全隐患未采取有效措施落实整改，因涉嫌重大劳动安全事故罪于2019年1月26日被东阳市公安局刑事拘留，2019年1月30日被取保候审。

　　2、麻某某，花园家居用品市场项目施工总负责人（现场执行经理），对东阳市质安站、浙江某监理公司提出的安全隐患未认真落实整改，在没有取得监理公司同意的情况下，擅自安排混凝土浇筑施工，因涉嫌重大劳动安全事故罪于2019年1月26日被东阳市公安局刑事拘留，2019年2月22日被取保候审。

　　3、沈某某，花园家居用品市场项目施工负责人（现场生产经理），对东阳市质安站、浙江某监理公司提出的安全隐患未认真落实整改，在没有取得监理公司同意的情况下，擅自安排混凝土浇筑施工，因涉嫌重大劳动安全事故罪于2019年1月26日被东阳市公安局刑事拘留，2019年1月30日被取保候审。

　　4、陆某某，花园家居用品市场项目施工现场安全负责人（现场安全组长），未认真履行安全监管职责，对项目部违规施工未及时阻止，因涉嫌重大劳动安全事故罪于2019年1月26日被东阳市公安局刑事拘留，2019年2月22日被取保候审。

　　5、李某某，花园家居用品市场项目支模架搭设负责人，在搭建支模架过程中未按行业要求进行作业，因涉嫌重大劳动安全事故罪于2019年1月26日被东阳市公安局刑事拘留，2019年2月22日被取保候审。

　　6、王某某，浙江某集团公司派驻花园家居用品市场项目负责人，未认真履行安全生产管理职责，因涉嫌重大劳动安全事故罪于2019年1月26日被东阳市公安局刑事拘留，2019年1月30日被取保候审。

　　建议东阳市公安局依照法定职责对前期调查中发现的问题人员开展调查取证，依法立案侦查涉嫌犯罪行为，并将相关情况及时报送事故调查组备案。

　　（二）建议给予行政处罚的单位和人员

　　7、浙江某集团公司。浙江某集团公司在未组织专家委员会审定措施方案及相应费用的情况下，将花园家居用品市场建设项目定额工期从360天压缩至210天，压缩了41%。设置工期提前奖，引导鼓励施工单位压缩合同工期，对事故的发生负有责任，建议金华市住房和城乡建设局依法给予行政处罚。

　　8、浙江某建设公司以经济责任制承包方式成立花园家居用品市场施工项目部，项目部主要关键岗位人员未到岗履职，特种作业人员无证上岗，模板钢管扣件支撑作业人员未取得架子工上岗证。施工项目部未认真组织编制支模架专项方案，未能辨识出屋面构架属超一定规模危险性较大分部分项工程，未按照要求编制专项方案、组织专家认证，施工技术负责人未能认真审查专项施工方案。对东阳市质安站及监理单位下达的安全隐患整改要求未认真组织整改，在未按规定完成整改情况下擅自施工，对事故的发生负有责任。建议金华市应急管理局依法给予行政处罚，金华市住房和城乡建设局依法对其资质资格作出相应处理。

　　9、浙江某监理公司现场监理部未按规定对施工项目部、特种作业人员进行资质资格审查，对施工项目部主要管理人员不到岗，施工现场部分管理人员无证上岗，特种作业人员无证上岗监管不力。未认真审查施工单位组织设计和专项施工方案，未能发现屋面构架属超一定规模危险性较大分部分项工程，未编制危大工程监理实施细则。未严格执行旁站监理制度。出具不实整改报告。对于施工单位未按规定整改重大安全隐患而擅自施工的情况未及时上报有关主管部门，对事故的发生负有责任。建议金华市住房和城乡建设局依法给予行政处罚。

　　10、浙江某设计公司。未在设计文件中注明涉及危大工程的重点部位和环节，未提出保障工程周边环境安全和工程施工安全的意见，对事故的发生负有责任。建议金华市住房和城乡建设局依法给予行政处罚。

　　11、朱某某，浙江某建设公司法定代表人、董事长。未依法履行施工总承包单位主要负责人安全生产管理职责，对事故发生负有领导责任。建议金华市应急管理局依法给予行政处罚。

　　12、何某某，花园家居用品市场项目总监理工程师，履行现场总监理职责不到位，对事故的发生负有主要监理责任。建议金华市住房和城乡建设局依法给予行政处罚。

　　13、许某某，花园家居用品市场项目土建专业监理工程师，未认真履行监理职责，对事故发生负有监理责任，建议金华市住房和城乡建设局依法给予行政处罚。

　　14、葛某某，花园家居用品市场项目监理员，未认真履行现场监理职责，对事故的发生负有监理责任，建议金华市住房和城乡建设局依法给予行政处罚。

　　15、许某某、楼某辑、张某、张某阳、叶某、蒋某龙、吴某华、许某婕等人出借资格证书，建议金华市住房和城乡建设局依法给予行政处罚。

　　（三）责令企业内部处理人员

　　16、金某某，浙江某集团公司项目建设小组组长，对花园家居用品市场建设项目监督检查不到位，对事故的发生负有领导责任。

　　17、陈某某，浙江某集团公司基建处处长，对花园家居用品市场建设项目监督检查不到位，对事故的发生负有责任。

　　18、蒋某某，浙江某建设公司主管安全生产副总经理，未依法履行施工总承包单位安全生产分管职责，对事故的发生负有分管领导责任。

　　19、张某某，浙江某建设公司总工程师，未认真履行总工程师职责，对花园家居用品市场工程的施工组织专项施工方案审批履职不到位，未发现该屋面构架属于超一定规模危险性较大分项工程，落实主管部门整改要求不力，对事故发生负有责任。

　　20、赵某某，浙江某建设公司直属项目部工程部副经理，联系花园家居用品市场项目安全管理工作，未认真履行安全管理职责，对事故的发生负有责任。

　　21、陈某某，浙江某建设公司工程部科员，联系花园家居用品市场项目质量安全管理工作，未认真履行质量安全管理职责，对事故的发生负有责任。

　　责令浙江某集团公司按照《劳动合同法》和企业有关制度规定对以上人员作出处理并报事故调查组备案。

　　（四）建议给予党纪政务处理人员

　　22、金某某，东阳市质安站花园家居用品市场建设项目监督员，对项目经理长期不在岗及备案人员和实际人员不一致问题未进行有效督促整改，对事故的发生负有监管责任。

　　23、黄某，东阳市质安站花园家居用品市场建设项目监督员，对项目经理长期不在岗及备案人员和实际人员不一致问题未进行有效督促整改，对事故的发生负有监管责任。

　　24、顾某某，东阳市质安站副站长（主持工作），对下属人员未认真履行建设工程质量安全监督职责问题失察，对事故的发生负有领导责任。

　　25、马某某，东阳市住房和城乡建设局副局长（时任东阳市建筑业管理局副局长），对下属单位东阳市质安站未认真履行工程质量安全监管职责问题失察，对事故的发生负有领导责任。

　　建议东阳市依照干部管理权限对以上人员作出处理。

　　（五）建议约谈和作出检查的单位

　　1、责成花园集团公司向东阳市人民政府作出深刻的书面检查并报事故调组备案。

　　2、责成东阳市住房和城乡建设局向东阳市人民政府作出书面检查并报事故调组备案。

　　3、责成东阳市人民政府向金华市人民政府作出书面检查并报事故调组备案。

　　4、建议金华市安委会约谈花园集团公司法定代表人。