丰都建典水泥有限公司“9·20”车辆伤害 事故调查报告

2022年9月20日9时52分左右，丰都建典水泥有限公司水泥装卸工邓某某站在货车车箱上装水泥过程中，由于装载水泥车辆驾驶员陈某某提前启动车辆前行，邓某某未来得及下车而随着车辆的行驶从车箱上坠落至地面受伤，后经抢救无效于次日10时37分死亡，事故直接经济损失109.3万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）等有关规定，成立了由县应急局牵头，县总工会、县公安局、县经信委等部门派员组成的丰都建典水泥有限公司“9·20”车辆伤害事故调查组（以下简称调查组），同时邀请了县检察院派员参加，开展事故调查工作。调查组按照“实事求是、四不放过”原则经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人及责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故责任单位及相关概况

（一）丰都建典水泥有限公司（以下简称建典公司），成立于2004年11月01日。类型为有限责任公司。注册地址：重庆市丰都县湛普镇白水村一组。法定代表人：秦某某。注册资本：贰佰陆拾陆万壹仟捌佰元整。经营范围：水泥制造；水泥销售。该公司办理了营业执照（统一社会信用代码91500230671018949B）、全国工业产品生产许可证（证书编号XK08-001-01974）等有效证照。

（二）陈某某，男，50岁，身份证号5123******6233，家住重庆市丰都县******，务农，事故车辆(车牌渝A-***H）所有者。

二、事故发生经过、事故救援及报告情况

（一）事故发生经过

通过调查并获取卸货现场视频监控还原事故发生过程：2022年9月20日上午9时18分，陈某某驾驶一辆轻型自卸货车到建典公司装水泥，并将车停在卸货口（第一输送带）下方。陈某某的儿子开票后，建典公司工人敖建平按照程序先上楼梯开行车开关，然后到陈某某车上开传送带开关。9时46分13秒，敖某某将传送出来的包装水泥放到陈某某货车车箱后部空着的位置（陈某某车斗内前部原有石粉，后部空着的），陈某某在车头前面站着看。敖某某装了四五袋水泥后就停了。9时47分58秒，邓某某上到陈某某的车上。9时48分29秒，邓某某与敖某某一起装水泥。9时51分13秒，水泥即将装完，敖某某就下车到旁边（第二输送带）另外一个车上去装水泥。邓某某继续留在车上关传送带、关行车开关等扫尾工作。9时51分30秒，驾驶员陈某某上车并关闭车门。9时51分36秒，驾驶员陈某某，看了一下后视镜，没看到人，就发动车辆往前行驶。9时51分40秒，站在陈某某货车车厢上操作的邓某某，随着车辆的行驶惯性从车上坠落至地上，头部着地受伤，安全帽掉落在离邓某某2米远的地上。陈某某不知道发生了事故，直到把车开到离装水泥处约20米远的地磅处时，才被敖某某喊了回来。当时陈某某还以为是水泥未装完，回来后才知发生了事故。

（二）现场救援情况

事故发生后，建典公司立即组织人员进行抢救并电话通知120。2022年9月20日10时03分，湛普镇卫生院救护车到达事故发生现场，检查后立即将邓某某送到丰都县人民医院进行救治。2022年9月21日10时37分，邓某某因闭合性颅脑损伤抢救无效死亡。

（三）事故报告情况

事故发生后，建典公司在规定时间内向县应急局和县经信委等相关部门报告了该起事故。

三、造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员基本情况

姓名：邓某某，性别：男，年龄：58岁，民族：汉族，身份证号：5123******213。家庭住址：丰都县湛普镇****。丰都建典水泥有限公司包装班工人。

（二）直接经济损失情况

该事故造成直接经济损失人民币109.3万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.事故发生的直接原因

邓某某违反安全操作规程，在1.9米高的货车上作业时未系安全带、未正确佩戴安全帽（未系下颌带）；货车驾驶员陈某某未确认车上是否有人就启动车辆行驶，导致在其车上仍在作业的邓某某随着车辆前行惯性而坠落至地上，头部着地受伤不治身亡。邓某某和陈某某的不安全行为是邓某某头部遭受重创致死的直接原因。

2.事故发生的间接原因

（1）建典公司未督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程，从业人员邓某某高处作业时未系安全带，导致陈某某启动车辆前行时邓某某从车上坠落至地面，同时由于邓某某没有正确佩戴安全帽，在其坠落时安全帽就落地撞飞了，未能起到防护作用，致使邓某某头部受重创而亡。

（2）建典公司与外来装载水泥的车辆驾驶员陈某某未签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，作业时没有安排人员对作业现场实施安全监管，事故发生时现场无人纠正陈某某、邓某某两人的严重违章不安全行为，导致发生此次事故。

（3）建典公司的主要负责人谭某某对本单位的安全生产工作督促、检查不力，导致本单位的安全管理制度和责任不落实，安全操作规程执行不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患，直至发生事故。

（二）事故性质

通过对造成本次事故原因的分析，认定本次事故是一起生产安全责任事故。

五、行业监管部门履职情况

调查组按照“四不放过”的原则，对相关安全监管部门的履职情况进行了调查，具体情况如下：

（一）县经信委履职情况

按照机构改革后“三定”方案规定，县经信委是建典公司的行业主管部门，负责指导建典公司安全生产。经调查，县经信委开展了以下工作：一是将建典公司纳入了第三督导小组的督导企业。2022年初，县经信委制定了《丰都县经信委2022年度安全生产监督检查计划》，下发了《中共丰都县经济和信息化委员会党组关于成立全县规上工业企业及直管行业督导领导小组的通知》，将建典公司纳入了第三督导小组的督导企业。同时下发了《丰都县经济和信息化委员会转发开展工贸行业“四涉一有限一使用”专项整治行动的通知》。二是开展了安全检查。于2022年3月16日编写了安全生产行政执法现场检查方案，3月17日对建典公司进行了安全生产行政执法检查，发现了13项隐患，其中1-6项要求企业立即进行了整改，7-13项责令企业限期整改，下达了责令限期整改指令书，按要求于2022年4月15日对其进行了整改复查。三是在重点时段召开安全工作会。专题组织企业学习习近平总书记关于安全生产重要论述，传达中市县相关会议精神以及一系列安全文件要求等，督促企业落实责任，确保安全生产。

（二）县应急局履职情况

经调查，县应急局履行了工贸综合监管职能：一是编制了年度安全生产执法检查计划，结合工作监管实际，轮流将全县规上工贸企业纳入了该计划中。二是按计划逐年进行安全大检查。实施检查前，县应急局工贸科按照执法计划、编制了现场检查方案，对建典公司开展了执法检查。三是严格督促落实隐患整改。在检查中排查出的隐患及问题，均责令建典公司限期进行了整改验收。四是积极推进企业“两单两卡”的落实。2022年4月1日，为加强工贸行业监管工作，县应急局对全县工贸企业（包括建典公司）组织了两单两卡现场会暨工贸安全生产工作会，部署了两单两卡推进落实工作。五是开展了安全教育培训。2022年6月6日，县应急局组织开展了全县工贸行业安全生产专题教育培训，建典公司也参加了此次培训。

六、事故责任人及事故责任单位的处理建议

（一）责任人的处理建议

1.邓某某，建典公司包装班工人，违反本单位的安全操作规程，在货车上作业时未系安全带、未正确佩戴安全帽，货车突然启动前行时坠落至地面头部受伤而亡。其不安全行为是导致本次事故发生的直接原因之一，对此次事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

2.陈某某，装载水泥货车驾驶员，未确认车厢上是否有作业人员在作业的情况下启动车辆前行，导致此次事故发生，对此次事故负有直接责任，建议移送县公安局进一步调查处理。

3.建典公司主要负责人谭某某，履行安全生产领导责任、贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，导致本单位的安全管理制度和责任不落实，安全操作规程执行不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患，导致发生此次事故。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：……（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；……”，对本次事故负有责任，建议县应急局按照相关法律法规给予其行政处罚。

（二）责任单位的处理建议

建典公司一是未督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程。从业人员邓贤烈在货车上高处作业时未系安全带、未正确佩戴安全帽；二是建典公司与外来装载水泥的车辆驾驶员陈某某未签订安全生产管理协议，未明确双方的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，没有安排人员对作业现场实施安全监管，事故发生时现场无人纠正陈某某、邓某某两人的严重违章不安全行为，导致发生此次事故。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；……”、第四十五条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”、第四十八条“两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动，可能危及对方生产安全的，应当签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调”之规定，建典公司对此次事故负有责任，建议县应急局根据相关法律法规规定给予其行政处罚。

七、相关监管单位的处理建议

（一）县经信委作为建典公司的行业主管部门，负责指导建典公司安全生产。经调查，对建典公司进行了安全检查和督导，对检查出的隐患进行了督促整改闭环。调查组认为，县经信委履行了本单位的职能职责，建议不予追究其责任。

（二）县应急局根据年度执法检查计划，对建典公司进行了安全生产执法检查，对检查出的安全隐患进行了督促整改闭环。履行了应急局对工贸行业的综合监管职能职责。在本次事故调查中，调查组未发现其有失职、渎职行为，建议不予追究其责任。

八、事故防范和整改措施建议

为了从此次事故中深刻汲取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，建议如下：

（一）建典公司

1.建典公司必须深刻汲取此次事故的教训，严格落实企业主体责任，进行深入持续的安全隐患大排查，对发现的问题、安全隐患，立即落实整改。

2.建典公司必须依法对从业人员进行系统的有针对性的安全生产教育和培训，增强从业人员的安全意识，熟悉安全操作规程，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，一律不得上岗作业。

3.建典公司必须严格执行安全管理制度，督促从业人员遵守安全生产法律、法规，严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，严禁违章作业。

4.建典公司必须严把安全防护用品质量关，为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

5.建典公司所属安全管理部门和人员应当认真履职，加强作业现场安全管理，加大日、周、月隐患排查力度，及时发现并消除事故隐患，确保安全生产。

6.建典公司应当加强外来车辆的安全管理，与其签订专门的安全生产管理协议，明确各自的安全管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。

（二）县经信委应根据相关法律法规要求，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，切实履行工业企业的安全生产指导职责，指导并督促全县工贸行业加强安全生产管理，落实企业安全生产主体责任，杜绝生产安全事故的发生。

（三）县应急局应履行工贸行业综合监管职能职责，加大执法检查力度，进一步督促工贸企业落实企业主体责任，深刻汲取教训，举一反三，抓实抓细各个环节的安全管理工作，严防安全事故发生。